Veuillez remplir le formulaire ci dessous.

INFORMATIONS PERSONNELLES DE L'ADHÉRENT :

Prénom de l'adhérent :

Prénom de l'élève, pas du parent. Merci.

Nom de famille de l'adhérent :

Nom de l'élève, pas du parent. Merci.

Date de naissance de l'adhérent :

Jour

Mois

Année

Date de naissance de l'élève, pas du parent. Merci.

Âge de l'élève au moment de l'inscription :

Ce champ détermine les questions qui vous seront posées ensuite...

Téléphone de l'élève, si il en a un :

Si l'élève n'a pas de téléphone, ne mettez rien.

E‑mail de l'élève, si il en a un :

Si l'élève n'a pas d'Email, ne mettez rien.

CHOIX DES COURS :

EXPRESSION CORPORELLE AVEC ROXANNE :

BABIES

BABIES - Expression corporelle accompagnée (à partir de 2 ans) - Mercredi 17h/18h.

PITCHOUNS

PITCHOUNS - Expression corporelle autonome (3/4 ans) - Mercredi 16h/17h.

Veuillez sélectionner tous les cours que vous souhaitez suivre sans erreur. En cas de doute sur le choix du groupe ou du niveau, n'hésitez pas à nous contacter.

COURS TECHNIQUES AVEC ROXANNE :

Cours Roxanne

EVEIL à la danse (4/5 ans) - Mardi 17h/18h.

INITIATION à la danse (6/7ans) - Lundi 17h/18h.

COURS TECHNIQUES ENFANTS NIVEAU 1 (à partir de 8/10ans) - Vendredi 17h30/19h.

COURS TECHNIQUES PRÉ-ADOS/ADOS NIVEAU 2 (dépend du niveau, pas de l'âge) - Mardi 18h/19h30.

COURS TECHNIQUES ADOS /ADULTES NIVEAU 3 (dépend du niveau, pas de l'âge) - Mardi 19h30/21h.

COURS TECHNIQUES ADOS/ADULTES NIVEAU AVANCÉ (dépend du niveau, pas de l'âge) - Vendredi 19h30/21h.

COURS TECHNIQUES ADULTES "SANS PRESSION" - Lundi 20h/21h15

Veuillez sélectionner tous les cours que vous souhaitez suivre sans erreur. En cas de doute sur le choix du groupe ou du niveau, n'hésitez pas à nous contacter.

AUTRES COURS :

Autres cours

POP DANCE (8/11 ans)

HAPPY DANCE

PILATES

"SANS LIMITE" COURS ADAPTÉ

Veuillez sélectionner tous les cours que vous souhaitez suivre sans erreur. En cas de doute sur le choix du groupe ou du niveau, n'hésitez pas à nous contacter.

COORDONNÉES DE LA FAMILLE :

Prénom parent 1 :

Nom parent 1 :

Téléphone parent 1 :

E‑mail parent 1 :

Adresse postale parent 1

Dans l'ordre suivant: Adresse complète + Code postal + Ville.

Prénom parent 2 :

Nom parent 2 :

Téléphone parent 2 :

E‑mail parent 2 :

Adresse postale parent 2

Dans l'ordre suivant: Adresse complète + Code postal + Ville.

Prénom de l'accompagnateur :

Si la personne qui dépose l'élève au cours n'est pas l'un des parents.

Nom de l'accompagnateur :

Si la personne qui dépose l'élève au cours n'est pas l'un des parents.

Téléphone de l'accompagnateur :

Important que l'accompagnateur (nounou, grands-parents, amis...) puisse être ajouté au groupe whatsapp de l'élève et obtenir des informations importantes comme un prof absent, une annulation de dernière minute, des consignes à respecter pour la séance...)

Si vous avez choisi l'activité d'expression corporelle accompagnée (GROUPE BABIES à partir de 2 ans) :

Les séances sont prévues pour deux, un seul accompagnateur par enfant et par séance. Si vous souhaitez que l'enfant soit accompagné une fois sur deux par un accompagnateur différent (en cas de garde alternée par exemple), chacun des deux parents doit régler sa propre adhésion annuelle :

Choix unique

J'ai compris

Prénom et Nom accompagnateur 1 :

Personne qui accompagne l'enfant et participe avec lui.

Téléphone de l'accompagnateur 1:

Personne qui accompagne l'enfant et particpe avec lui.

Prénom et Nom accompagnateur 2 :

Si il y a un second accompagnateur.

Téléphone de l'accompagnateur 2 :

Si il y a un second accompagnateur.

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES :

J'ai un code PASS'SPORT :

Oui

Non

Attention, les critères d'attribution changent chaque année. Veuillez vérifier votre éligibilité avant de répondre et nous contacter avant d'effectuer tout paiement pour que nous vous indiquions la marche à suivre afin de le déduire.

Si oui, indiquez votre code PASS'SPORT :

Si vous ne l'avez pas encore reçu, laissez ce champ vide mais n'oubliez pas de nous le communiquer rapidement à réception.

Je suis éligible à l'aide aux activités sportives et artistiques de la CAF :

Oui

Non

Si oui, vous vous engagez à imprimer le formulaire, à remplir le maximum de champs connus sur celui-ci et à nous l'apporter au plus vite. Nous vous le restituerons dûment signé dès que possible.

J'ai besoin d'une facture :

Oui (obligatoire pour l'aide de la CAF)

Non

Si oui, veuillez indiquer le nom et l'adresse de facturation :

Les informations inscrites ici seront copiées et collées sur les factures. Si des données sont manquantes, la facture peut ne pas être recevable par l'organisme destinataire. Veillez donc à ré-écrire dans l'ordre suivant : - Le prénom et nom du parent à laquelle la facture doit être éditée. - La mention "pour l'enfant ..." suivit de son prénom et son nom. - L'adresse complète (adresse + code postal + ville).

J'ai compris que les deux moyens de paiements proposés sont, soit le lien de paiement par Carte Bancaire présent sur la page d'inscription du site soit en espèces, et j'indique mon choix ci dessous :

Veuillez indiquer CB ou Espèces

Si je choisis le paiement en espèce, je confirme avoir lu et compris les modalités de transmission par enveloppe et m'engage à les respecter conformément aux consignes indiquées sur la page "Inscription" du site:

Répondre "Oui" ou "Non" ci-dessus. Petite contrainte technique: les boutons oui/non ne sont plus disponibles alors merci de jouer le jeu :)

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

Remarque(s) :

Garde alternée, allergies, particularités telles que TDAH, hypersensibilité ou toute information jugée utile.

Comment avez-vous connu Deux Temps Trois Mouvements :

Site internet, réseaux sociaux, bouche à oreille, flyers, ancien adhérent etc...

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ :

J'ai pris connaissance du cerfa n°15699*01 et j'atteste avoir répondu non à toutes les questions :

Oui

Non (dans ce cas, je dois impérativement consulter un médecin et fournir un certificat médical)

Le questionnaire de santé doit être consulté uniquement par les élèves des cours d'Expression corporelle, de Pop Dance, d'Happy Dance, et de Pilates.

DOCUMENTS À JOINDRE :

Photo portrait de l'adhérent :

Un portrait nette et récent ou l'on voit bien le visage de l'adhérent.

Attestation d'assurance responsabilité civile :

A fournir par tous les adhérents.

Certificat médical :

A fournir uniquement par les élèves de l'Éveil, de l'Initiation et tous les cours techniques enfants, ados et adultes avec Roxanne.

ACCEPTATION RÈGLEMENT :

J'ai compris que je dois installer WhatsApp pour obtenir des informations essentielles, à les lire et y RÉPONDRE, tout au long de l'année :

Oui

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur 2026/2027 et l'avoir lu en présence de mon enfant (surtout pour ce qui concerne l'attitude à adopter lors des cours, la tenue, la coiffure etc....) et m'engage avec lui, à le respecter :

Oui

J'autorise l'association à prendre les mesures médicales nécessaires en cas d'urgence sur mon enfant ou sur moi même :

Oui

Non

Si la réponse est non, ayez conscience qu'en cas d'urgence extrême, nous ne serons pas en mesure d'autoriser une quelconque intervention médicale.

J'accepte que les informations présentent soient stockées, à l'usage exclusif de l'association. Elles ne seront jamais communiquées à des tiers sauf en cas d'inscription concours :

Oui

Je certifie exactes toutes les informations contenues dans le dossier d'inscription de l'adhérent et m'engage à signaler à l'association toute modification pouvant survenir en cours d'année :

Oui

Signature

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».